HU
ENG
Kapcsolat
Mellékhatás bejelentés
Űrlap betegeknek és/vagy hozzátartozóknak
Amennyiben mellékhatás szeretne bejelenteni vagy kérdése van valamelyik készítménnyel kapcsolatban kérjük, figyelmesen töltse ki az alábbi űrlapot!
A gyógyszer rövid neve
*
---
A gyógyszer hatáserÅ‘ssége
*
---
A gyógyszer - dobozon feltüntetett - gyártási száma
*
Szed más gyógyszereket is?
*
Igen
Nem
Bejelentő neve
*
BejelentÅ‘ címe
*
BejelentÅ‘ elérhetÅ‘sége telefonon
*
A mellékhatás pontos leírása, észrevételek, panaszok
a
*
-al jelölt mezÅ‘k kitöltése nélkül nem lehet az űrlapot elküldeni.